CORSI IMPIANTI PTERIGOIDEI

CORSI IMPIANTI PTERIGOIDEI

IMPIANTI PTERIGOIDEI DEL SETTORE POSTERIORE

L’obbiettivo di questi corsi è di comprendere:

  • La specificita dei vari settori posteriori dei mascellari
  • I trattamento adattivi conformi alla situazione ossea presente, i loro vantaggi e la lori applicazione
  • I trattamenti chirurgici atti a modificare la situazione ossea i protocolli, gli svantaggi e i vantaggi.
  • L’impianto pterigoideo contemplato nei suoi protocolli chirurgici e protesici.

Caratteristiche anatomiche del settore posteriore mascellare

Nei settori posteriori, cosi’ come negli anteriori, il posizionamento degli impianti deve deve aver luogo in un tessuto osseo presentante delle quantità e qualità ossee sufficienti a garantire l’osseo-integrazione e la perennità a lungo termine dell’ancoraggio osseo.

I settori posteriori mascellari possiedono delle caratteristiche proprie che li distinguono dei settori anteriori.

Si tratta dei seguenti aspetti:

A) l’accessibilità

  1. L’accessibilità dei settori posteriori è limitata dal grado di apertura della cavità buccale
  2. la manualità è l’instrumentazione chirurgica è piu’ complessa.

B) le forze occlusali

  • Gli impianti dei settori posteriori sono sottoposti a chirurchi occlusali piu’ importanti sino oltre il 400%100 rispetto a quelli del settore anteriore(andersono 1956) in effetti essi sono piu’ vicini all’asse rotazione della mandibola, situato a livello del condilo. In presenza di parafunzioni le forze possono raggiungere sino a tre volte l’intensità delle forze masticatorie abituali (Helkimo 1975)

C) La situazione biomeccanica

  • Al mascellare posteriore il riassorbimento osseo è centripeto. Alla mandibola è centrifugo. Il dislivellamento in seno vestibolo-linguale mascellare in senso. Linguo-vestibolare della mandibola crea tra le due creste ossee un’occlusione corociata o inversa. (Figura 8.1

Per compensare questo tipo di occlusione, le cuspidi vestibolari della corona su impianti si ritrovano in una situazione decentrata in rapporto all’asse implantare. Le sollecitazioni occlusali biomeccaniche a livello degli impianti sono piu’, alevate. Proprio per queste caratteristiche, la pianificazione chirurgica deve tener conto e deve essere particolare, diversificandosi dal protocollo standard del posizionamento di un impianto.

Caratteristiche anatomiche del settore posteriore mascellare.

Qualità ossea

Il settore posteriore presenta sovente un osso di debole e scarsa densità, detto di tipo 4. Esso è caratterizzato da degli spazi midollari lunghi contornati da una corticale vestibolare fine, a volte inesistente. La stabilità primaria dell’impianto puo’ essere allora difficile da ottenere. Un ancoraggio meccanico piu’ debole è suscettibile di influire negativamente sul pronostico impiantare.

Qualità ossea

Il volume osseo, in senso corono-apicale, disponibile per ricevere un impianto è sovente limitato per la presenza del seno mascellare.

corsi impianti pterigoidei

Dopo l’estrazione dentale, la cresta ossea è sottoposta a un duplice riassorbimento suscettibile di ridurre considerevolmente il volume osseo disponibile.

Impianti Pterigoidei e trattamento implantare del settore mascellare posteriore

Da una parte la pneumatizzazione del seno mascellare agisce in senso coronale: dall’altra parte, il riassorbimento post-estrattivo fa riassorbire la cresta alveolare in direzione apicale e palatina inoltre la presenza di una protesi amovibile accellera il riassorbimento osseo.

corsi impianti pterigoidei

Multi direzionale.

Da tener conto anche di una eventuale pregressa malattia paradontale che influisce anch’essa nella distruzione e riassorbimento della cresta ossea.

Seno Mascellare

 

L’esistenza del seno mascellare complica la procedura di incremento osseo e la sua iperpneumatizzazione limita le scelte terapuetutiche.

Scelte terapeutiche

In presenza di un volume osseo insufficiente, l’approccio teurapeutico consiste nello scegliere ta un tattamento adattivo al meglio per la situazione ossea presente e un trattamento chirurgico che modifichi la situazione ossea presente.

  1. Impianti angolari

  2. Impianti corti

  3. Penetrazione del seno mascellare

  4. Osteotomi

  5. Impianto pterigo-palatino-tuberositario

  1. Rigenerazione ossera guidata

  2. Innesto sinusale per via vestibolare

  3. Aumento laterale e verticale della cresta alveolare

La scelta tra queste due viee terapeutiche è in funzione della domanda del paziente e della situazione protesica anatomica presente.

Nel primo caso il trattamento si adatta alla situazione del volume ossseo. Gli impianti vengono posizionati senza procedure di aumento osseo o alterazioni della morfologia ossea.

Per il mascelllare ci sono molteplicisoluzioni a dispsizione per il chirurgo implantare .

L’aumento osseo si può ottonere per:

  1. 1 apposizione ossea cornoale per mezzo di onlay
  2. 2 aumento apicale sotto la membrana sinusale inlay.

Quindi riassumendo, si può ricorrere ad un trattamento adattivo o chirurgico

RISOLUZIONE ATROFICA:

  1. Trattamento adattivo
  2. Trattamento chirurgico

Trattamento adattivo

Questa scelta terapaeutica comporta dei vanatggi rispetto al trattamento chirurgico

1) Impianto corto

  • Meno invasivo e traumatico

  • Tempi di attesa più ridotti

  • Meno costi

  • Minori disagi

  • Più semplice

  • Più prevedibile

  • Meno rischioso

Principio: gli impianti di lunghezza inferiore o uguale a 10 mm sono considerati corti. La loro lunghezza varia tra i 7 mm, a connessione esterna, e 8,5 mm, a connessione interna e i 10 mm. Essi sono di forma cilindirica o conica.

La loro superficie è rugosa su tutta la lunghezza ed è consigliabile scegliere un impianto che abbia solo 1 mm di collo liscio nontrattato. Alcuni tipi di impianti presentano persino una superficie completamente trattata sino al collo. Consideriamo ora i vanatggi degli impianti corti.

CORSI IMPISNTI PTERIGOIDEI

b. Gli impianti corti presentano i seguenti vantaggi:

 

  1. Evitano di ledere le strutture anatomiche adiacenti quali le fosse nasali e il seno mascellare.
  2. Permettono di evitare le radici dei denti adiacenti in caso di convergenza del terzo apicale delle radici dentali.
  3. Facilitano il posizionamento degli impianti anche quando il grado di apertura della bocca è limitata.

 

c. Pronostico:

Per il passato parecchi studi hanno dimostrato che il tasso di fallimento implantare degli impianti corti era superiore a quello degli impianti lunghi (13 mm). La maggior parte dei fallimenti avveniva rapidamente dopo il carico occlusale nel corso del primo anno (Quirynen 1992, Feldman 2004). Questi risultati e studi si riferivano a impianti o macchinati o con collo liscio di circa 3mm. Per gli impianti a completa superficie rugosa, i risultati clinici non mostrano differenza tra impianti lunghi e impianti di 8,5 e 10 mm

(Von Steemberghe 2000, Deporter 2001, Misch 2005, Nedir 2004). Il tasso di sopravvivenzaera del 98,7 %. Quindi gli impianti corti e larghi posti nei settori posteriori devono presentare una superficie rugosa su tutta la loro superficie al fine di perseguire un massimo ancoraggio e contattare il tavolato corticale vestibolare e palatino.

PRONOSTICO OTTIMALE:

  1. 1 Aumentare il numero degli impianti dentali.

  2. 2 Solidarizzare gli impianti tra loro.

  3. 3 Collegarli a degli impianti dentali più lunghi.

  4. 4 Aumentare la stabilità primaria.

  5. 5 Rapporto corona/impianto favorevole.

  6. 6 Evitare le forze laterali.

  7. 7 Rugosità della superficie sino al collo implantare.

  8. 8 Diametro più grande.

La superficie del diametro implantare hanno un ruolo importante per il successo di questi impianti.

Indispensbile, utilizzando gli impianti corti e larghi, procedere con il protocollo chirurgico atto a raggiungere e conseguire la stabilità primaria. Quindi è consigliabile scegliere il protocollo dei due tempi chirugici, vale a dire: impianto sommerso ed esposizione al sesto mese.

Mini- Rialzo del seno

Questa tecnica permette di ottenere aumento di profondità ossea sollevando di poco la membrana di Scheneider per via crestale.

Varie sono le tecniche del rialzo del seno per via crestale, perlopiù prendono il nome dei vari autori che l’hanno protocollata.

In sequenza dobbiamo citare dapprima

LA TECNICA DELLA PENETRAZIONE NEL SENO MASCELLARE:

Principio

Questa tecnica consiste nel penetrare deliberatamente nel senso mascellare con l’impianto.

Essa permette di posizionare un impianto più lungo (fino a 2 mm) senza l’aggiunta di un materiale di riempimento o d’innesto.

Uno studio di circa 20 anni, eseguito su 101 pazienti e monitorato da 5 a 10 anni (Branemark 1984) ha dimostrato che una perforazione della mucosa sinusale non creava conseguenze sull’osteointegrazione degli impianti.

Jung nel 2006 ha eseguito degli studui istologi su modello animale dopo 6 mesi dell’inserimento degli impianti perforanti la membrana di Scheneider e i risultati sono stati i seguenti:

  1. 1 gli impianti erano tutti osteointegrati
  2. 2 l’osteointegrazione degli impianti non presentava anomalie
  3. 3 non si riscontravano complicazioni sinusali né infiammazioni della membrana sinusale.
  4. 4 raggiunta la profondità di circa 4 mm, gli impianti erano ricoperti della membrana sinusale neoformata poiché l’ematoma della frattura corticale aggiunta alla rottura della membrana, determinano un ematoma che porta alla formazione di un minicoaugolo con liberazione dei fattori di crescita che determinano: neoangiogenesi, attività osteoblastica, formazione di osso neoformato ( dapprima a fibre intrecciate e dopo disposte a forma lamellare), precipitazione di sali di calcio, quindi nuovo osso a livello apicale.
  5. 5 studi clinici dimostrano che il pronostico degli impianti non viene alterato da una penetrazionenel seno mascellare (Nedir 2004, Bischof 2006, Jung 2007)

complicanze operatorie

Le complicanze operatorie sono piuttosto limitate. La maggior parte delle complicanze post- operatorie riguardano i pazienti che avevano dapprima dei fattori predisponenti come: sinusite cronica asintomatica, alterazione del drenaggio sinusale ( Raghoebar 2004).

Giungiamo ora al vero e proprio

SOLLEVAMENTO DELLA MEMBRANA SINUSALE PER VIA CRESTALE.

Principi

In alcuni casi, l’altezza ossea sotto-sinusale è troppo poca per assicurare una ritenzione sufficiente su tutta l’altezza dell’impianto, anche se di corta lunghezza. Un aumento osseo diventa allora indispensabile. La procedura dell’aumento consiste nel penetrare nel seno mascellare e sollevare la mucosa respiratoria o membrana di Scheneider, e inserire un materiale di riempimento osseo osteo-conduttore che mantiene la mebrana sollevata.

Tatum nel 1986 è stato il primo a protocollare l’accesso sinusale per via crestale al fine di posizionare un impianto. In un secondo tempo, Summers nel 1994 ha descritto la tecnica di osteotomia tale quale è praticata tutt’oggi. Dopo una frattura circoscritta del pavimento osseo sinusale, l’osteotomo permette una elevazione apicale locale della membrana sinusale precedentemente attaccata alla corticale. Un materiale allogeno o xenogeno di riempimento riempie lo spazio neoformato e riforma una nuova altezza ossea. Il posizionamento dell’impianto può essere simultaneo o differito.

La tecnica consiste in una osteo-compressione dellle parti laterali ed in un aumento osseo in direzione apicale. Questa tecnica permette di inserire un impianto di 4 o più mm in più rispetto a quello che avrebbe permesso l’altezza iniziale. Un guadagno medio in altezza da 3 a 4 mm (Zitzman e Schaerer 1998, Toffler 2004, Bragger 2004) è ottenuto potendo giungere sino a 8 mm (Reiser 2001, Diserens 2006). Riportiamo qui le tecniche chirurgiche che prendono il nome dei loro autori:

  1. 1 l’osteotomia originale di SUMMERS con il posizionamento dell’impianto
  2. 2 l’osteotomia modificata da LAZZARA (1996)
  3. 3 l’osteotomia modificata da FUGAZZOTTO (2002)
  4. 4 l’osteotomia modificata da TOFFLER.

Descriveremo i protocolli dettagliati in altri contesti.

Conclusioni

La tecnica d’elevazione del pavimento sinusale per via crestale presenta numerosi vantaggi (Daparpanch 2001, Diserens 2006):

  • è ben accettata dai pazienti
  • è meno invasiva rispetto all’approccio laterale
  • permette di preservare l’integrità del seno
  • permette il posizionamento d’impianti standard di 10 o 13 mm di lunghezza
  • migliora la stabilità primaria implantare per densificazione ossea delle pareti del letto implantare
  • gli impianti possono essere posizionati durante lo stesso intervento chirurgico
  • la durata globale del trattamento (dai 3 ai 4 mesi) è inferiore a quella delle tecniche di posizionamento differito egli impianti (dai 9 ai 10 mesi)
  • riduce i tempi operatori in rapporto ad un innesto classico per via laterale
  • le complicazioni operatorie sono minori rispetto all’approccio laterale
  • il suo costo è ridotto rispetto all’approccio per via laterale
  • si può eseguire anche su pazienti che presentano una sinusite (Polti e Steigman 2003)

Pronostico

L’osteotomia per via crestale, la possibilità di inserire impianti simultanei e la predicibilità di questo trattamento in un osseo residuo di 3 o 4 mm sono stati dimostrati da numerosi autori ( Deporter 2000, Fugazzotto 2002, Toffler 2004, Diserens 2006, Nedir 2006).

Grande Rialzo del seno per via vestibolare

Principi

L’accesso al seno mascellare per via laterale è stato descritto nel 1893 dal chirurgo americano CALDWELL, poi, 5 anni più tardi, dal chirurgo francese LUC

Da questo deriva il nome della tecnica Caldweel-Luc.

Tale tecnica consiste nell’accesso entro la cavità sinusale per via vestibolare o laterale.

L’impiego di questa tecnica per aumentare il volume osseo disponibile nel settore posteriore del mascellare risale al 1980 (Boyne e James 1980). Dopo ha subito numerose modificazioni (Tatum 1986, Smiler 1992, Wheeler 1996, Lundgren 1996).

Una inclusione nella mucosa a livello crestale si estende dal primo molare sino al canino. Si ribalta il lembo a tutto spessore, l’accesso al seno si esegue creando una finestra ossea di taglia e di geometria variabile. La membrana sinusale è sollevata delicatamente nel terzo inferiore della cavità sinusale. Un materiale d’innesto è introdotto, il lembo muco-peritosale è suturato. Gli impianti sono posizionati nello stesso tempo dell’innesto osseo o in un tempo differito, dopo 6 o 9 mesi di cicatrizzazione.

Impianto Pterigoidero

Proposta circa 32 anni fa da TULASNE (1989) questa tecnica permette di posizionare degli impianti dentali nella tuberosità del mascellare.

Essa evita il seno mascellare assicurando un ancoraggio posteriore a un ponte totale o parziale del settore posteriore. Gli impianti Pterigoidei sono lunghi dai 13 ai 20 mm alfine di raggiungere la regione tuborositaria situata dietro l’arcata dentaria mascellare- Il recettacolo osseo è assicurato per l’incastro dell’osso mascellare (tuberosità mascellare) l’osso palatino (processo piramidale) e l’osso sfenoide (processo pterigoideo).

Nella maggiore parte dei casi clinici, la tuberosità presenta un volume osseo per ricevere un impianto dentale. Questo attraversa la tuberosità e si fissa sovente nel processo piramidale o nella fossa pterigoidea tra le due lame del processo pterigoideo dell’osso sfenoide. Il tutto assicura all’impianto una buona stabilità primaria per l’ancoraggio meccanico biocorticale (Graves 1994), Balshi 1999)

In base all’angolo di posizionamento e lunghezza dell’impianto posteriore sono possibili 4 posizioni apicali nel settore distale dell’area pterigo-palatina tuberositaria e possono e possono essere definiti come segue:

Impianti posizionati nella:

  1. Tuberosità
  2. Tuberosità processo pterigoideo
  3. Tuberosità processo piramidale
  4. Tuberosità processo piramidale processo pterigoideo.

Analizziamo ora dettagliatamente questa classificazione.

Impianto tuberosità:

Se l’anatomia della tuberosità è favorevole, un lungo impianto può essere posizionato così che esso è confinato in questa struttura.

L’osso della tuborosità è tipicamente di povera qualità: perciò se le dimensioni di questa struttura sono favorevoli potrebbero essere usati da chirurgi esperti impianti di largo diametro per preparare la cavità, si possono utilizzare OSTEOTOMI e non FRESE poiché otteniamo così un effetto compattazione – condensazione dell’osso interno di questa struttura anatomica.

Fossa pterigoidea

IMMAGINE – Componenti ossee tuber processo piramidale osso palatino lamina laterale pterigoidea

IMPIANTI PTERIGOIDEI E TRATTAMENTI IMPLANTARI DEL SETTORE MASCELLARE POSTERIORE

IMMAGINE – Impianto posizionato posizione tuberale

Tecnica chirurgica

  1. Si esegue incisione crestale con solchi di scarico prossimali vestibolo – palatale.
  2. Un lembo muco-periostale è elevato vestibolarmente e palatalmente.

Il disegno dell’incisione è così che la interna tuberosità, incluso il suo prospetto posteriore è esposta e scheletrizzata per la visualizzazione e instrumentazione.

Sequenziali procedure di DRILL sono seguite secondo il protocollo step-by step del protocollo implantare. L’informazione radiografica è usata per determinare l’angolazione esatta dei DRILL necessaria per evitare la perforazione della parete posteriore del seno. In alternativa ai DRILL, si possono usare OSTEOTOMI per preparare e compattare la cavità chirurgica.

Quindi si procede all’avvitamento dell’impianto pterigoideo senza maschiatura.

osteotomi compattatori per inserimento impianto pterigoideo per corsi

IMMAGINE – Osteotomi compattatori

Impianto tuberosità – Processo Pterigoideo

La dimensione della tuberosità potrebbe non essere sufficiente per il posizionamento dell’impianto pterigoideo. In questi casi l’angolo della parete posteriore del seno è determinato radiologicamente. Se l’angolo non è stretto e se la tuberosità fornisce ampia dimensione della cresta, un impianto della lunghezza sufficente può essere posizionato così che esso inizia nella tuberosità e termina apicalmente nel processo pterigoideo dell’osso sfenoide.

IMMAGINE – Schema impianto posizione pterigoidea.

IMPIANTI PTERIGOIDEI E TRATTAMENTO IMPLANTARE DEL SETTORE MASCELLARE POSTERIORE

Tecnica chirurgica

La procedura è uguale come per il posizionamento degli impianti della tuberosità.

Per posizionare la punta dell’impianto pterigoideo nelle “lamine pterigoidee” il chirurgo esperto deve angolare medialmente il contrangolo di 6-10 gradi in latero-mediale e di 45 gradi sul piano occlusale.

LA MEDIALITA’ dell’inclinazione è determinata dalla palpazione chirurgica delle lamine sfenoidali con lo scollatore fatto scivolare posteriormente alla tuberosità infatti battendo lo strumento sulle lamine si udirà un suono pieno determinato dalla corticale densa tipica di questo osso a differenza del suono vuoto dell’osso tuberale tipico D4 strutturalmente spugnoso.

La zona piu’ spessa dell’osso è localizzata nella parte centrale dei processi pterigoidei tra le due lamine. Questo è di 3-4 mm mediale al piano alveolare.

Un impianto deve, qunque essere angolato leggermente medialmente per intersecare questa densa giunta d’osso. Altro punto di repere della lamina mediale è il PROCESSOAMULARE Tipicamente palpabile nell’orofaringe. L’impianto pterigoideo deve essere posizionato appena laterale a questo punto di riferimento. Il problema riguardante la violazione della vascolarizzazione pterigoidea, può essere ritenuta superflua perchè queste strutture sono localizzate, superiormente al programmato posizionamento apicale dell’impianto. Larteria mascellare interna decorre superiormente e lateralmente alla struttura pterigo-mascellare e termina nella fossa sfeno-palatina.

Impianto processo piramidale

Nei pazienti che dimostrano un’angolazione esegerata della parete posteriore del seno con -angolo ottuso, un impianto di lunghezza sufficente può essere posizionato in modo tale che inizia nella tuberosità e termina nella fossa sfeno-palatina.

Sche impianto pterigoideo posizione piramidale per corsi impianti pterigoidei

IMMAGINE – Sche impianto pterigoideo posizione piramidale

Tecnica chirurgica

Come per l’impianto Pterigoideo

Impianto tuberosità

Processo piramidale-processo-pterigoideo.

L’impianto in questo caso impegna o attraversa tutti e tre i segmenti ossei di questa regione.

IMMAGINE – Sche impianto posizione tuberale.

Tecnica chirurgica

Come per l’impianto pterigoideo.

Pubblicazioni

  • Baht
  • Graves
  • Tulasne
  • Balshi

Hanno pubblicato articoli sulle loro esperienze chirurgiche con l’impianto pterigoideo. Eseguite sin dal mai lontano 1983

Impianto Pterigoide

L’impianto pterigoideo può essere un’alternativa al GRANDE RIALZO DEL SENO MASCELLARE, più propriamente come soluzione di gravi atrofie osee con meno di 5 mm di osso basale.

Analizzeremo adesso i VANTAGGI e SVANTAGGI di questa tecnica:

VANTAGGI SVANTAGGI
Tempi operatori brevi circa 6 mesi Procedura chirurgica delicata
Minori complicanze post-operatorie Intervento in semicieco in 20 mm osso
Protesizazzione standard

Analizziamo adesso i VANTAGGI e SVANTAGGI del RIALZO DEL SENO

VANTAGGI SVANTAGGI
Miglior parallelismo
Procedura difficile
Possibilità di inserire più impianti Protesizazzione più lunga 2 tempi

Conclusioni

Gli impianti pterigoidei nel mascellare posteriore risolvono problemi protesici senza ricorrere a tecniche chirurgiche invasive e complesse come il grande rialzo di seno mascellare o quando patologie irreversibili del seno mascellare ne impediscono la realizzazione.

Biomeccanica della masticazione

Nella meccanica della masticazione è importante quanto segue: a livello SPANCNOCRANIO vanno definiti i pilastri di RESISTENZA FACCIALE. In questa immagine vediamo il pilastro canino, il pilastro zigomatico sulla regione frontale.

Ricordiamo che:

La pressione della masticazione sulla mascella si scarica fisiologicamente con la seguente successione.

  1. Denti
  2. Osso alveolare
  3. Splanco cranico
  4. Neuro cranio

 

Questi sono i pilastri visti lateralmente disegnati dalla transilluminazione

  1. Pilastro Canino
  2. Pilastro Zigomatico
  3. Pilatro Pterigoideo.

Questi pilastri risultano tutti idonei nello sfruttamente implanto-protesico.

Il pilastro del canino con il pilastro del pterigoideo sono altamente sfruttabili protesicamente, il pilastro canino, precisamente nella fossa retrocanina risulta piu’ posteriore nel pilastro di resistenza.

I pilastri di resistenza e il sistema di scarico delle forze, vanno dai denti all’osso alveolare e dopo nei tre pilastri di resistenza quindi nello SPLANCNOCRANIO e infine nel NEUROCRANIO dove tramite un sistema di forze chiuse vengono reciprocamente annullate una sull’altra.

Si comprende quindi come con questa nuova metodic, le forze occlusali vengono direttamente scaricate sul pilastro di resistenza saltando l’osso alveolare.

Approfondimento anatomia pterigoidea.

L’anatomia ossea è complessa, infatti l’impianto ingaggia tre distretti ossei:

Tuber – porzione piramidale dell’osso palatino – lamina pterigoidea dello sfenoide.

Dopo l’incisione crestale a tutto spessore, il lembo muco periostale è riposizionato apicalmente esponendo a livello a livello vestibolare la zona anatomica tuberale del mascellare.

L’incisura pterigo-mascellare, punto finale del mascellare mesialmente e punto di inizio distalmente della lamina laterale dello sfenoide è in pratica un avvallamento o un solco profondo ben delimitato. Procedendo al di l’à di questo solco, adagiato sulla lamina laterale ritroviamo delle terminazioni biancastre. Esse sono le inserzioni del muscolo pterigoideo laterale che con una fascia muscolare si estende e si inserisce sul condilo della mandibola. Al disopra del muscolo decorre nella fossa intratemporale l’arteria mascellare (ramo terminale della carotide esterna)

Analizzando topograficamente il versante palatino, dopo avere scolpito un lembo a tutto spessore con particolarissima attenzione sul versante distale, si rileva una depressione a livello circa del terzo molare che è il foro palatino maggiore contenente il fascio vascolo-nervoso, rispettivamente il nervo palatino maggiore e l’arteria palatina maggiore.

Questo lembo viene ad essere protetto con una garza ed uno scollatore per evitare traumi o lesioni sui fasci – nervosi. Il foro palatino maggiore è situato a circa 1 cm dalla cresta o dall’osso alveolare. Questa distanza varia a seconda del grado di atrofia dell’osso alveolare e tuberale. Infatti nei casi atrofici gravi, quando l’osso alveolare e tuberale è riassorbito e resta solo l’osso basale, questo foro risulta situato a pochi millimetri palatino dalla cresta. Bisogna fare estrema attenzione che l’incisione del bisturi non leda il fascio vascolo-nervoso. Per questo, l’incisione che dapprima è crestale in questa area, deve essere para-crestale in senso vestibolare.

Posteriormente al foro palatino maggiore è presente un ulteriore foro, più piccolo, che è il foro palatino minore, il quale contiene rispettivamente l’arteria palatina minore e il nervo palatino minore, che danno irrorazione ed innervazione alla zona del palato molle. Verso l’angolo medialmente e posteriormente abbiamo il foro sfeno-palatino con l’arteria nasale posteriore. Procedendo sempre in senso distale-palatino, si incontra uno spessore osseo detto amulus, palpabile nell’orofaringe proprio all’imite tra palato duro e palato molle. Questo è un punto di repare chirurgico perchè ci indica la posizione terminale della lamina mediale del processo osseo pterigoideo dell’osso sfenoide.

Abbiamo analizzato quindi topograficamente l’anatomia del settore distale del punto di vista vestibolo-palatino in senso assiale. E’ evidente che l’impianto pterigoideo sarà posizionato nella zona centrale di questi limiti anatomici.

porzione di osso con impianto pterigoideo all'interno corsi impianti pterigoidei

IMMAGINE – Visione occlusale posizionamento impianto pterigoideo (dissezione cadavere)

 

IMMAGINE – Visione palatina posizionamento impianto pterigoideo (dissezione cadavere)

Analizziamo ora l’anatomia in seno meso-distale.

Troveremmo mesialmente e vestibolarmente il tuber, l’incisura pterigo-mascellare, la lamina laterale (in senso palatino da mesiale a distale), la porzione palatina del mascellare, foro palatino maggiore, lamina mediale dello sfenoide. In senso cranio-caudale, le lamine e quindi la porzione pterigoidea sono situate in alto rispetto al tuber così come in senso vestibolo-palatino sono situate più all’interno del piano osseo alveolare.

In una sezione assiale con taglio più apicale o craniale, troveremmo mesialmente la parete posteriore del seno, l’osso piramidale che si insinua fra le due lamine pterigoidee, la fossa pterigoidea più palatina, il canale pterigo-palatino con all’interno i fasci vascolo-nervosi. Al di là della fossa pterigoidea troveremmo la fossa scafoidea.

IMMAGINE -Taglio assiale mascella evidenziazione fascio vascolo nervoso palatino

IMMAGINE – Dissezione e separazione fascio arterioso – fascio nervoso

La fossa pterigoidea contenuta fra le due lamine è una cavità contenente il plesso venoso pterigoideo, che è un groviglio di vasi venosi di poca importanza chirurgica, vale a dire che se l’asteotomia con le frese viola questa zona, l’emorragia venosa in questo caso è di media entità e viene controllata con il semplice avvitamento dell’impianto.

Al termine della descrizione dell’anatomia topografica, si comprende il motivo per qui per rispettare le strutture, anatomiche a rischio, l’impianto deve essere posizionato sul piano occlusale con una inclinazione tra i 30 e i 40 gradi e sul piano vestibolo-palatino leggermente inclinato tra i 6 e i 10 gradi.

Caratteristiche dell’impianto pterigoideo

L’impianto hà le seguenti caratteristiche:

deve essere cilindrico o leggermente conico

il suo diametro deve essere di 3,75 mm con l’esagono esterno

la lunghezza varia tra i 16-18-20 mm in base all’anatomia e al grado di atrofia

grado di titanio 4 o 5

Diagnostica

L’intervento per realizzare il posizionamento dell’impianto pterigoideo viene attentamente studiato e programmato con l’ausilio degli esami radiologici.

Questi sappiamo si dividono in esami radiologici di 1 e di 2 livello.

  1. 1 primo livello comprendono l’rx endorale e la ortopantomografia di questi puo’ essere utile, come primo studio, l’OPT che ci dà le dimensioni del seno in particolare le misurazioni mesio-distali con l’angolo distale della parete posteriore che può essere retto od ottuso a seconda del grado di pneumatizzazione del seno mascellare.
  2. 2 Livello sono utili e importanti per la pianificazione chirurgica e sono la tac CON-BEAM O A SPIRALE.

Le proiezioni utili per pianificare sono::

  • La simil- panoramica o Panorex
  • L’assiale
  • Le cross relative alla zona pterigoidea

In sequenza la Panorex è utile per valutare la parete posteriore del seno, l’assiale è utile per rilenare le dimensioni vestibolo-palatino e quindi lo spessore o il diametro del distretto la posizione della fessura pterigo-mascellare, la lamina laterale, la lamina mediale e il foro palatino maggiore, infine la ricostruzione 3D del settore ci è utile per pianificare la chirurgia virtuale – informatizzata per eseguire una guida radiologica accompagnata da una guida chirurgica per posizionare l’impianto in tutta tranquillità

Rischi e complicanze

Il rischio principale nella realizzazione di questa particolarissima chirurgia con inserimento di impianti dentali pterigoidei è durante l’osteotomia che se risultasse troppo palatina si può avere la lesione dell’arteria palatina discendente, la quale decorre nel canale pterigo-palatino e fuoriesce nel foro palatino maggiore.

L’arteria discendente il canale palatino posteriore e si dirige in direzione anteriore deviando in senso mediale rispetto al sito implantare.

Una buona pianificazione è l’identificazione delle strutture anatomiche adiacenti permettono di evitare questo grave rischio chirurgico.

Altra complicanza può verificarsi durante il posizionamento dell’impianto pterigoideo inserito troppo mesiale con lesione e pneumatizzazione del seno mascellare.

Questo posizionamento errato può portare a complicanze come la sinusite alla perdita dell’impianto dentale pterigoideo nel seno mascellare.

Un posizionamento troppo vestibolare, cioè non dando l’inclinazione di 6mm -10 gradi in senso vestibolo-palatino, lesionando l’inserzione del muscolo pterigoideo esterno puo’ portare ad una difficoltà ad aprire normalmente la bocca con dolori che scompaiono circa dopo una settimana, grazie a terapie con antinfiammatori e miorilassanti. Altra complicanza rara è la penetrazione nella fossa-infra-temporale con lesioni dell’arteria mascellare.

Il posizionamento troppo distale , cioè al dilà del tuber può portare alla frattura del tuber stesso e alla perdita dell’impianto nelle strutture molli della porzione del palato molle.

Vantaggi

L’impianto pterigo-palatino presenta i seguenti vantaggi:

evita la chirururgia del grande rialzo del seno mascellare e come alternativa e come unica soluzione chirurgica quando esiste una controindicazione irreversibile per patologie del seno

  • i tempi di attesa risultano più corti solo 6 mesi
  • minore morbilità
  • evitare ponti distali o cantilever
  • migliorare la biomeccanica degli impianti anteriori
  • procedere ad una restaurazione completa del settore posteriore, essenziale per i pazienti che hanno un largo sorriso
  • assicurare degli antagonisti ai molari inferiori

Prognosi

Questi impianti dentali pterigoidei con la relativa protesi dentale sono ben tollerati dai pazienti. Risulta necessaria una buona igiene buccale di questa regione.

La prognosi a medio e lungo termine è soddisfacente e simile alla procedure implantari convenzionali (Tulasne 1992) Bahat 1993, Khayat1994, Venturelli 1996, Balschi 1999, Nocini 2000, Vuleron 2007)

Il tasso di successo mostrano la buona resistenza dell’interfaccia osso -impianto alla forze occlusali, malgrado l’angolazione di questi impianti pterigoidei.

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